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      不良反應報告

      銷售與服務

      不良反應報告
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      患者信息
      * 患者姓名: *性別: *聯系方式:
      *出生日期: *年齡: 民族:
      體重(kg): 身高(cm): 醫療機構:
      *原患疾?。?/td>
      既往藥品不良反應:
      相關重要信息:
      懷疑藥品信息
      * 藥品名稱 *批準文號
      藥品規格 產品批號
      生產廠家 *用藥原因
      給藥途徑
      用法用量
      (單次劑量、給藥頻次)
      *開始用藥日期 *結束用藥日期
      對藥物采取的措施
      是否存在以下情況
      (可多選)

      并用藥品信息
      藥品名稱 批準文號
      藥品規格 產品批號
      用法用量
      (單次劑量、給藥頻次)
      開始用藥日期 結束用藥日期
      不良反應信息
      * 不良反應名稱 *發生時間
      結束時間 持續時間
      *不良反應的結果:
      停藥或減量后,
      不良反應是否消失或減輕?
      再次使用懷疑藥品后
      是否再次出現同樣不良反應?
      上述不良事件對患者原疾病的影響
      嚴重性:
      *不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良事件的關系等)
      報告者信息
      *報告人姓名
      報告者職業
      *手機號碼
      *驗證碼 發送驗證碼
      *為必填信息
      患者信息
      * 患者姓名:
      *性別:
      *聯系方式:
      出生日期:
      *年齡:
      民族:
      體重(kg):
      身高(cm):
      醫療機構:
      *原患疾?。?
      既往藥品不良反應:
      相關重要信息:
      懷疑藥品信息
      * 藥品名稱
      *批準文號
      藥品規格
      產品批號
      生產廠家
      *用藥原因
      給藥途徑
      用法用量(單次劑量、給藥頻次)
      *開始用藥日期
      *結束用藥日期
      對藥物采取的措施
      是否存在以下情況(可多選)
      并用藥品信息
      藥品名稱
      批準文號
      藥品規格
      產品批號
      用法用量(單次劑量、給藥頻次)
      開始用藥日期
      結束用藥日期
      不良反應信息
      * 不良反應
      *發生時間
      結束時間
      持續時間
      *不良反應的結果:
      停藥或減量后,不良反應是否消失或減輕?
      再次使用懷疑藥品后是否再次出現同樣不良反應?
      上述不良事件對患者原疾病的影響
      嚴重性:
      *不良反應過程描述(不良反應發生的經過、癥狀、體征、臨床檢驗、處理及產品與不良反應的關系等)
      報告者信息
      *報告人姓名
      報告者職業
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