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    不良反應(yīng)報(bào)告

    銷售與服務(wù)

    不良反應(yīng)報(bào)告
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    患者信息
    * 患者姓名: *性別: *聯(lián)系方式:
    *出生日期: *年齡: 民族:
    體重(kg): 身高(cm): 醫(yī)療機(jī)構(gòu):
    *原患疾病:
    相關(guān)重要信息:
    懷疑藥品信息
    * 藥品名稱 *批準(zhǔn)文號(hào)
    藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號(hào)
    生產(chǎn)廠家 *用藥原因 給藥途徑
    用法用量
    (單次劑量、給藥頻次)
    *開(kāi)始用藥日期 *結(jié)束用藥日期
    對(duì)藥物采取的措施
    是否存在以下情況
    (可多選)

    并用藥品信息
    藥品名稱 批準(zhǔn)文號(hào)
    藥品規(guī)格 產(chǎn)品批號(hào)
    用法用量
    (單次劑量、給藥頻次)
    開(kāi)始用藥日期 結(jié)束用藥日期
    不良反應(yīng)信息
    * 不良反應(yīng)名稱 *發(fā)生時(shí)間
    結(jié)束時(shí)間 持續(xù)時(shí)間
    *不良反應(yīng)的結(jié)果:
    停藥或減量后,
    不良反應(yīng)是否消失或減輕?
    再次使用懷疑藥品后
    是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)?
    上述不良事件對(duì)患者原疾病的影響
    嚴(yán)重性:
    *不良反應(yīng)過(guò)程描述(不良反應(yīng)發(fā)生的經(jīng)過(guò)、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)、處理及產(chǎn)品與不良事件的關(guān)系等)
    報(bào)告者信息
    *報(bào)告人姓名
    報(bào)告者職業(yè)
    *手機(jī)號(hào)碼
    *驗(yàn)證碼 發(fā)送驗(yàn)證碼
    *為必填信息
    患者信息
    * 患者姓名:
    *性別:
    *聯(lián)系方式:
    出生日期:
    *年齡:
    民族:
    體重(kg):
    身高(cm):
    醫(yī)療機(jī)構(gòu):
    *原患疾?。?
    既往藥品不良反應(yīng):
    相關(guān)重要信息:
    懷疑藥品信息
    * 藥品名稱
    *批準(zhǔn)文號(hào)
    藥品規(guī)格
    產(chǎn)品批號(hào)
    生產(chǎn)廠家
    *用藥原因
    給藥途徑
    用法用量(單次劑量、給藥頻次)
    *開(kāi)始用藥日期
    *結(jié)束用藥日期
    對(duì)藥物采取的措施
    是否存在以下情況(可多選)
    并用藥品信息
    藥品名稱
    批準(zhǔn)文號(hào)
    藥品規(guī)格
    產(chǎn)品批號(hào)
    用法用量(單次劑量、給藥頻次)
    開(kāi)始用藥日期
    結(jié)束用藥日期
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    * 不良反應(yīng)
    *發(fā)生時(shí)間
    結(jié)束時(shí)間
    持續(xù)時(shí)間
    *不良反應(yīng)的結(jié)果:
    停藥或減量后,不良反應(yīng)是否消失或減輕?
    再次使用懷疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)?
    上述不良事件對(duì)患者原疾病的影響
    嚴(yán)重性:
    *不良反應(yīng)過(guò)程描述(不良反應(yīng)發(fā)生的經(jīng)過(guò)、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)、處理及產(chǎn)品與不良反應(yīng)的關(guān)系等)
    報(bào)告者信息
    *報(bào)告人姓名
    報(bào)告者職業(yè)
    *手機(jī)號(hào)碼
    *驗(yàn)證碼
    *為必填信息
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